此表格描述 Cardiac Health Medical Group 的远程医疗治疗政策，包括
您同意接受 Cardiac Health Medical Group 的治疗（以及您的其他权利和责任）；
您同意接受使用远程医疗技术的服务；和
您同意全额支付您负责的任何费用。
远程医疗涉及使用安全的电子通信、信息技术或其他手段，使医疗保健提供者和不同地点的患者能够交流和共享个体患者的健康信息，以提供临床护理。 本“远程医疗知情同意书”告知患者（“患者”、 “您”或“您的”）有关使用远程医疗平台的治疗方法、风险和限制。
提供的服务：
远程医疗服务由 Florida Cardiac Health Medical Group 及其附属实体（“集团”）以及集团的委托提供商（我们的“提供商”或您的“提供商”）提供，可能包括患者咨询、诊断、治疗建议、处方、和/或根据临床情况确定的个人护理转诊（“服务”）。
AliveCor Services, LLC 及其母公司 AliveCor, Inc. 不提供服务；相反，AliveCor Services, LLC 为集团和我们的供应商执行管理、付款和其他支持活动。
电子传输：
使用远程医疗平台可能发生的电子传输类型包括但不限于：
预约安排；
完成、交换和审查医疗摄入表格和其他临床相关信息（例如：健康记录；图像；来自医疗设备（例如 KardiaMobile®）和相关软件（例如 Kardia）的输出数据；声音和视频文件；诊断和/或实验室测试结果）您和您的提供者之间通过：
异步（非实时）通信；
结合存储转发通信的双向交互音频；和/或
双向交互音视频交互；
您的提供者根据此类审查和临床信息交换提出的治疗建议；
提供诊断、治疗和/或处方建议的咨询报告，被认为与临床相关；
处方补充提醒（如适用）；和/或
其他用于为您提供临床护理的电子传输。
预期收益：
通过让您在您的提供者与您协商时留在您的首选位置，改善了获得护理的机会。 我们的远程医疗服务可根据您的位置灵活提供，但至少在上午 8 点至晚上 8 点至少周一至周五提供。
方便获得后续护理。 如果您需要接受与您的治疗相关的非紧急后续护理，请通过安排另一次预约联系您的提供者或联系您的私人医生，如果紧急联系紧急护理，请拨打 911。
更有效的护理评估和管理。 例如：您可以在请求预约后 48 小时内安排与经过委员会认证的心脏病专家的就诊，您的提供者将可以立即从 KardiaMobile 访问您的数据，以便为您提供相关、即时和按需的心脏病服务。
服务限制：
远程医疗和直接面对面服务的主要区别在于远程医疗不提供与患者的直接身体接触。 因此，某些临床需求可能不适合远程医疗就诊，您的提供者将做出决定。
我们的供应商不处理医疗紧急情况。 如果您认为您正在经历医疗紧急情况，您应该拨打 9-1-1 和/或前往最近的急诊室。 请不要尝试联系 ALIVECOR 服务、集团或您的供应商。 接受紧急医疗保健治疗后，您应该拜访当地的初级保健提供者。
我们的提供者是您当地初级保健提供者的补充而非替代。 如果您有当地的初级保健提供者，则您的整体医疗保健应由您负责，如果您没有，我们强烈建议您找到一个。
集团没有任何面对面的诊所地点。
安防措施：
我们使用的电子通信系统将包含网络和软件安全协议，以保护患者身份、心电图和其他电子记录/存储数据（“数据”）的机密性，并将包括保护数据并确保其完整性免受故意或无意的腐败。 通过远程医疗向患者提供的所有服务都将通过符合 1996 年《健康保险携带和责任法案》（“HIPAA”）要求的安全连接提供。
可能的风险：
由于设备和技术的缺陷或故障，或供应商的可用性，可能会出现评估和治疗的延迟。
如果由于技术或设备故障而无法沟通，请致电 1 (855) 338-8800 联系技术支持和/或发送电子邮件至support@alivecor.com 。
在极少数情况下，您的提供者可能会确定传输的信息质量不足，因此需要重新安排远程医疗咨询或与您当地的初级保健医生会面。
在极少数情况下，安全协议可能会失败，从而导致个人医疗信息隐私受到侵犯。
患者致谢：
我进一步承认并理解以下内容：
在远程医疗访问之前，我有机会查看我的提供者的证书。
如果我遇到医疗紧急情况，我将被指示立即拨打 9-1-1，而我的提供者无法将我直接连接到任何当地的紧急服务。
我可以选择从有面对面诊所的医疗团体寻求服务，以替代接受远程医疗服务。
我有权在我的护理过程中随时拒绝或撤回我对使用远程医疗的同意，而不会影响我未来获得护理或治疗的权利。 我理解，在没有撤回我在此给予的同意的情况下，此同意将适用于所有随后与集团进行的远程医疗咨询。
联邦和州法律要求医疗保健提供者保护健康信息的隐私和安全。 根据适用的联邦和州法律，我有权获得所有保密保护。 我了解远程医疗访问产生的所有医疗报告都是我医疗记录的一部分。
集团将采取措施确保我的健康信息不会被不应该看到的任何人看到。 远程医疗可能涉及将我的个人健康信息以电子方式传送或传输给可能位于其他地区（包括州外）的其他健康从业者。 我同意集团出于我的治疗（例如处方信息）和护理协调的目的使用和披露我的健康信息，以获得向我提供的服务以及集团的医疗保健业务的报销。
未经州或联邦法律授权，未经本人同意，不得向研究人员或其他教育实体传播远程医疗访问中的任何患者可识别图像或信息。
远程医疗访问期间存在超出集团控制范围的技术故障风险。
在选择参加远程医疗访问时，我了解涉及测试的某些服务部分（例如，心电图检查、实验室或血液检查）可能会在我的提供者的指导下在另一个地点（例如测试设施）进行。
在远程医疗访问期间，我的提供者以外的其他人可能在场，以便操作远程医疗技术。 如果远程医疗访问期间有其他人在场，我将被告知该人的在场和他/她的角色。
我的提供者将解释我的诊断及其证据基础，以及各种治疗方案的风险和益处。
我有权要求提供我的医疗记录副本。 我可以通过以下方式联系集团： support@alivecor.com请求获取或发送我的医疗记录副本给我的初级保健或其他指定的医疗保健提供者，以肯定地请求发送副本。 将以合理的准备、运输和交付成本向我提供一份副本。
有必要向我的提供者提供完整、准确和当前的病史。 我了解我可以随时登录我的 Kardia 帐户来访问、修改或查看我存储在我的 .
无法保证我会获得处方，并且处方是否合适的决定将由我的提供者的专业判断做出。 如果我的提供者开出处方，我有权选择自己选择的药房。
无法保证我会受到团体供应商的治疗。 如果根据我的提供者的专业判断，提供的服务在医学上或道德上不合适，我的提供者保留拒绝对潜在滥用服务或任何其他原因的护理的权利。
额外的州特定同意：以下同意适用于访问集团网站的患者，以按照下列州的要求参与远程医疗咨询：
Alaska : I have been informed that if I want to register a formal complaint about a provider, I should visit the medical board’s website, here.
爱荷华州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里。
爱达荷州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，点击此处。
印第安纳州：我已被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里是 。
肯塔基州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里。
缅因州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里是；或者，这里是缅因州骨科医师执照委员会的网站。
俄克拉荷马州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里是；或者，这里是俄克拉荷马州骨科检查委员会网站。
罗德岛州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里。
德克萨斯州：我已收到以下通知：
关于投诉的通知 – 有关医生以及德克萨斯医疗委员会的其他被许可人和注册人（包括医生助理、针灸师和外科助理）的投诉可能会报告到以下地址进行调查：德克萨斯医疗委员会，注意：调查，333 Guadalupe , Tower 3, Suite 610, PO Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018，可拨打以下电话号码协助提交投诉：1-800-201-9353，有关更多信息，请访问我们的网站在 www.tmb.state.tx.us 。
AVISO SOBRE LAS QUEJAS- Las quejas sobre médicos, asi como sobre otros profesionales acreditados e inscritos del Consejo Médico de Tejas, incluyendo asistentes de medicos, practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia, se pueden presentar en la siguiente dirección para serinvestigadas Board, Attention: Investigations, 333 Guadalupe, Tower 3, Suite 610, PO Box 2018, MC-263, Austin, Texas 78768-2018, Si necesita ayuda para presentar una queja, llame al: 1-800-201-9353, Para更多信息，请访问 nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us
佛蒙特州：我被告知，如果我想对提供者进行正式投诉，我应该访问医疗委员会的网站，这里是；或者，这里是佛蒙特州骨科检查委员会网站。
本通知描述了您的医疗信息如何被使用和披露，以及您如何访问这些信息。 请仔细查看。
本隐私惯例通知（“通知”）描述了 Florida Cardiac Health Medical Group, PA d/b/a Cardiac Health Medical Group（“Cardiac Health Medical Group”）及其附属涵盖实体的成员（统称为“我们”或“我们的”）可能会使用和披露您受保护的健康信息以进行治疗、付款或业务运营以及法律允许或要求的其他目的。 附属涵盖实体是共同拥有或控制的一组医疗保健提供者，为了遵守《健康保险流通与责任法案》（“HIPAA”）而将自己指定为单一实体。 我们选择自愿基本上遵守 HIPAA 中规定的标准。 Cardiac Health Medical Group 附属涵盖实体的成员将在 HIPAA 和本隐私惯例通知允许的情况下，相互共享受保护的健康信息，以用于 Cardiac Health Medical Group 附属涵盖实体的治疗、付款和医疗保健业务。 如需 Cardiac Health Medical Group 附属涵盖实体成员的完整列表，请通过TeleHealthPrivacy@alivecor.com联系 Cardiac Health Medical Group 隐私办公室。
“受保护的健康信息”或“PHI”是关于您的信息，包括人口统计信息，可以识别您的身份，并与您过去、现在或未来的身体健康或状况、治疗或医疗保健服务付款有关。 本通知还描述了您访问和控制您受保护的健康信息的权利。
受保护的健康信息的使用和披露：
我们的医疗保健提供者、我们的员工和我们办公室以外参与您的护理和治疗的其他人可能会出于以下目的使用和披露您受保护的健康信息： (i) 为您提供治疗； (ii) 获得您的护理费用； (iii) 支持我们的医疗保健业务；和 (iv) 法律授权或要求的任何其他使用或披露。
治疗：
我们将使用和披露您受保护的健康信息，以提供、协调或管理您的医疗保健和任何相关服务。 这包括与第三方协调或管理您的医疗保健。 例如，您的受保护健康信息可能会提供给您被转诊给的医疗保健提供者，以确保可以访问必要的信息来诊断或治疗您。
支付：
您受保护的健康信息可用于为您的医疗保健服务开具账单或获得付款。 这可能包括您的健康保险计划在批准或支付您的服务之前可能进行的某些活动，例如：确定保险福利的资格或承保范围以及审查为您提供的医疗服务。
医疗保健业务：
我们可能会根据需要使用或披露您受保护的健康信息，以支持本办公室的业务活动。 这些活动包括但不限于提高护理质量、提供有关治疗替代方案或其他与健康相关的福利和服务的信息、开发或维护和支持计算机系统、法律服务，以及开展审计和合规计划，包括欺诈、浪费和滥用调查。
法律要求的使用和披露
我们可能会在法律要求的范围内使用或披露您受保护的健康信息。
不需要您授权的披露：
公共卫生：用于预防和控制疾病、报告虐待或忽视儿童、报告家庭暴力以及向食品和药物管理局报告受管制产品或活动的质量、安全性和有效性等目的。
医疗保健监督目的：向医疗监督机构提供授权活动，例如与医疗保健系统或政府福利计划有关的审计、调查、检查、许可和纪律处分。
滥用或忽视报告
根据食品药品监督管理局的要求
与法律诉讼有关：
执法目的：响应法院或行政机构的命令，或响应传票或发现请求。
死亡情况下：向验尸官、法医和殡仪馆承办人提供身份证明、确定死因和履行与用户死亡有关的职责等目的。
器官获取：以器官捐赠和移植为目的
某些研究目的：在必要的研究目的的适当情况下
;针对某些犯罪活动
某些军事活动和国家安全目的：为正在或曾经在军队服役的人确保正确执行军事任务或确定获得福利的权利。 出于情报和国家安全目的，PHI 也可能会向联邦官员披露。
工人赔偿报告：经授权并在必要的范围内遵守工人赔偿计划和其他与工作相关疾病或伤害相关的类似计划
其他要求的用途和披露。 当卫生与公众服务部部长要求时 根据法律，我们必须进行某些披露以调查或确定我们是否遵守《健康保险流通与责任法案》(HIPAA) 的要求。 州法律可能会进一步限制这些披露。
需要您授权的用途：
除非法律允许或要求，否则只有在您同意、授权或有机会反对的情况下，才会进行其他允许和要求的使用和披露。 未经您的授权，我们明确禁止出于营销目的使用或披露您受保护的健康信息。 未经您的授权，我们不得出售您受保护的健康信息。 您受保护的健康信息不会用于筹款。 如果您就您的信息的某些使用和披露向我们提供授权，您可以随时以书面形式撤销该授权，除非我们已根据授权中指示的使用或披露采取行动.
您对受保护的健康信息的权利：
您有权检查和复制您受保护的健康信息。
您可以请求访问或修改您受保护的健康信息。
您有权要求限制使用或披露您受保护的健康/个人信息。 您的请求必须以书面形式提出，并说明所请求的具体限制以及您希望限制适用的对象。 我们不需要同意您可能要求的限制，除非要求的限制是为了支付或医疗保健运营目的而向健康计划披露有关已全额自费支付的服务。
您有权要求通过其他方式或在其他地点接收我们的机密通信。 我们将遵守所有以书面形式提交的合理请求，其中指定您希望如何或在何处接收这些通信。
您有权要求修改您的受保护健康信息。 如果我们拒绝您的修改请求，您有权向我们提交不同意声明。 我们可能会准备对我们声明的反驳，并且我们将为您提供任何此类反驳的副本。
您有权收到我们对您的受保护健康信息进行的某些纸质或电子披露的核算，但出于治疗、支付、医疗保健操作目的而根据授权进行的某些披露除外（除非该信息是保存在电子健康记录中）；或出于某些其他目的。
您有权应要求获得本通知的纸质副本，即使您之前已通过电子邮件以电子方式要求收到该通知。
本通知的修订：
我们保留修改本通知并使修改后的通知对我们已经拥有的关于您的受保护健康信息以及我们将来收到的任何信息有效的权利。 您有权获得一份当前有效的通知副本。 对本通知的任何重大更改都将发布在我们的网站上。 然后，您有权按照本通知的规定提出反对或撤回。
健康信息泄露：
如果发现您的不受保护的受保护健康信息存在可报告的违规行为，我们将通知您。 将在发现违规后 60 天内向您发出通知，其中将简要说明违规的发生方式、所涉及的受保护健康信息以及您可以提问的联系信息。
投诉：
有关本通知或我们如何处理您受保护的健康信息的投诉应直接提交给我们的 HIPAA 隐私官。 如果您对投诉的处理方式不满意，您可以通过致函 200 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20201 向卫生与公众服务部民权办公室提交正式投诉，致电1-877-696-6775，或访问 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/. 我们不会因您提出投诉而对您进行报复。
我们必须遵守本通知中描述的职责和隐私惯例。 我们将维护您受保护的健康信息的隐私，并在违反不安全的受保护健康信息后通知受影响的个人。 如果您对本通知有任何疑问，请通过TeleHealthPrivacy@alivecor.com联系我们的 HIPAA 隐私官。
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